Coluna de Fisioterapia – Por Felipe Lapa

Introdução
O entorse de tornozelo é uma condição muito comum durante a prática de atividades esportivas, caracterizada por distensão, ruptura parcial ou completa de um ou mais ligamentos articulares, acompanhados por dor, inflamação e edema. Ocorre pois os ligamentos absorvem grande parte do impacto e os músculos fibulares (laterais da perna) não conseguem se contrair com rapidez suficiente para amortecer o impacto, gerando as lesões por inversão ou eversão.

As entorses por inversão (quando o pé vai para fora) são as mais freqüentes entre atletas jovens e adultos, acometendo diretamente os ligamentos laterais do tornozelo como o ligamento talofibular anterior (LTFA), o ligamento calcaneofibular e o ligamento talofibular posterior.

As entorses por eversão (quando o pé vai para dentro) são menos comuns. Acometem o ligamento deltóide e apesar do fato das entorses em eversão serem menos comuns, a gravidade destas entorses pode fazer com que demorem mais para recuperar do que as entorses por inversão.

Epidemiologia
Mais de 85% das lesões de tornozelo são causadas por entorse e na maioria das vezes não ocorre ruptura ligamentar. Acredita-se que as entorses laterais de tornozelo ocorram na mesma proporção em homens e mulheres. Estudos mostram que mais de 25.000 entorses de tornozelo ocorrem por dia nos EUA, sendo a incidência de entorse de 1/10.000 pessoas. Em esportes que envolvem saltos, as lesões de tornozelo correspondem de 15 a 45% entre todas as lesões, e são responsáveis por 25% do afastamento de atletas de suas atividades.
Na modalidade rugby, para cada 1000 horas de treino temos  um total de 25,8% do total das lesões. Cerca de 10 a 30% dos indivíduos com entorse dessa articulação, desenvolvem instabilidade crônica, e a cada nove indivíduos com instabilidade funcional do tornozelo sete possuem frouxidão do ligamento talofibular anterior.

 

Sintomatologia
Os sintomas da entorse de tornozelo variam de acordo com o grau e intensidade da lesão, podendo ser divididos em grau I, II e III, divisão que auxilia no direcionamento do tratamento e prognóstico.
Lesão de grau I ou leve, apresenta mínima presença de edema, perda funcional sutil, pouca dor, pronto restabelecimento de apoio em marcha e nenhuma alteração na amplitude articular. grau I envolve somente o ligamento talofibular anterior

Para a lesão grau II ou moderada, a dor é significante, edema, alguma perda funcional e ruptura ligamentar parcial, verificadas no exame clínico do ligamento. grau II envolve o ligamento talofibular anterior e o ligamento calcâneofibular

Por fim, a grau III ou grave, apresenta dor intensa, ruptura completa do ligamento ou avulsão, hematoma de grande extensão e grande instabilidade articular. grau III indica que o ligamento talofibular anterior, calcâneofibular e talofibular posterior estão lesados.

Tratamento

Durante a fase inicial do tratamento, os objetivos principais são: reduzir o edema, o sangramento e a dor pós-lesão, além de proteger o ligamento já em recuperação. O controle do edema é a medida de tratamento mais importante a ser adotada ao longo de todo o processo de recuperação. Inicialmente, o tratamento principal é a redução do edema. Feito assim, reduz-se, consideravelmente, o tempo de recuperação.

O tratamento inicial inclui: gelo, compressão, elevação, repouso e proteção (PRICE).

1) Gelo: Seu uso baseia-se na constrição do fluxo sangüineo superficial para deter a hemorragia, diminuindo o metabolismo celular local. Seu uso é controverso na literatura quanto ao tempo de exposição, porém recomendo nas lesões agudas, por 30 min a cada 4 horas

2) Compressão: Uma bandagem elástica deve ser aplicada de forma firme e homogênea, de baixo para cima. A compressão deve ser feita junto com o gelo, por isso recomenda-se que a bandagem seja umedecida para facilitar a passagem do frio.

3) Elevação: Permite que a gravidade atue junto com o Sistema Linfático, reduz a pressão hidrostática, de forma a permitir a redução na perda de líquidos. Deve-se procurar manter a perna elevada, particularmente nas primeiras 24 a 48h.

4) Repouso: É importante que o processo inflamatório seja concluído. Deve-se esperar 24 a 48h, antes de incorporar técnicas agressivas de exercícios. Entretanto, repouso não significa não fazer nada. Exercícios com o membro não afetado devem ser realizados, para estimular a transferência cruzada. Exercícios isométricos podem ser realizados em dorsiflexão ( pé para cima ) e plantiflexão ( pé para baixo). Exercícios ativos de dorsiflexão e plantiflexão podem ser realizados com o gelo e o pé em elevação. Devem ser evitados os movimentos de inversão e eversão.

5) Proteção: Várias órteses disponíveis no mercado podem ser úteis. Ao mesmo tempo que possibilitam a plantiflexão e dorsiflexão, limitam a inversão-eversão do pé e, também, promovem o controle do edema.

Progressão do Tratamento

Dependerá da gravidade da lesão. Na fase inicial, o exercício vigoroso é contra-indicado. O peso deve ser sustentado parcialmente com a ajuda de muletas para reduzir a atrofia muscular, as perdas da propriocepção e a estase sangüinea. Ao mesmo tempo inibe a contratura dos tendões, que pode provocar tendinite.

Amplitude de Movimento

Deve-se iniciar com mobilização articular leve concentrando na dorsiflexão e plantiflexão. À medida que a sensibilidade sobre o ligamento diminuir, devem ser iniciados os exercícios de inversão e eversão. Exercícios realizados no giroplano podem ser benéficos para restauração da amplitude do movimento e para início do controle neuromuscular. É importante o alongamento do tendão de Aquiles. Estudos indicam que este tendão, quando tencionado, pode aumentar a chance de ocorrência de entorses do tornozelo.

Fortalecimento

Iniciar com os exercícios isométricos (contra resistência- sem movimento- só contração) e exercícios isotônicos (com produção de movimento), de dorsiflexão e plantiflexão. Depois que a sensibilidade no ligamento aumentar, deve ser iniciado o fortalecimento em inversão-eversão do pé (pé para dentro e para fora).

Propriocepção

A propriocepção é um fator importante na recuperação funcional das entorses de tornozelo. A sustentação parcial do peso com pé só é um exercício eficaz. Também são indicados os exercícios no giroplano, cama elástica, balancinho, etc. As variações do terreno são um outro fator importante, tanto para marcha como corrida leve de adaptação. Exercícios com o Leg Press e os mini-agachamentos sobre a perna comprometida estarão estimulando a sustentação do peso e potencializando um bom retorno proprioceptivo.

É importante salientar que as progressões funcionais dos exercícios devem constituir como base de um programa, promovendo adaptações no organismo necessários para um bom retorno às atividades. Os exercícios devem ser do mais simples até o mais complexo, observando as etapas evolutivas de todo o processo. Sendo assim, exercícios de deslocamentos laterais, com cones de balizamento, pequenos circuitos motores, darão a base de uma progressão funcional que, certamente, será de fundamental importância na recuperação da lesão.

Critérios para o Retorno

30% a 40% das entorses do tornozelo por inversão resultam em reincidência. O retorno aos treinos deve ser precedido por uma progressão gradativa das atividades funcionais, aumentando gradativamente o estresse sobre o ligamento lesionado. É desejável que o retorno às atividades seja feito sem a necessidade de um apoio para o tornozelo. Entretanto, algum tipo de suporte pode ser utilizado inicialmente, como as bandagens funcionais para o tornozelo, que darão maior estabilidade para a articulação. Outro fator importante é a amplitude de movimento total, entre 80% a 90% de força pré-lesão. E, fundamentalmente, se a prática da atividade física for bem tolerada, sem estressar o ligamento lesionado, o retorno integral será bem sucedido.

Prevenção
Um programa de intervenções preventivas requer medidas profiláticas, como o uso de bandagens, suportes e treinamento proprioceptivo. Porém, estudos concluíram que o uso de bandagens e suportes parece ser mais efetivo na prevenção de entorses recidivantes. Outro fator preventivo é a importância do aquecimento adequado e dos calçados utilizados durante a prática esportiva.

Considerações Finais
Entorse de tornozelo é uma lesão freqüente, que acomete na maioria das vezes o LTFA devido à tendência biomecânica favorável ao mecanismo de inversão dessa articulação prioriza-se atualmente, o tratamento conservador na reabilitação da entorse, e retorno precoce às atividades de vida diária.

Dentre os recursos utilizados o protocolo de crioterapia, compressão e elevação e, os exercícios de propriocepção e fortalecimento muscular, merecem atenção especial por serem citados pela maioria dos autores. A eficácia dos resultados obtidos com esses recursos é associada à aplicação corretamente relacionada à fase evolutiva da lesão.

Em relação a crioterapia, seu uso na fase aguda é preconizada, com destaque para a análise da técnica mais eficiente para redução de temperatura sem riscos teciduais, favorável à aplicação direta sobre a pele comparadas às técnicas com proteção com pano. Cabe destacar tal achado, devido sua relevância prática evidente.

Técnicas proprioceptivas para prevenção e reabilitação das lesões são relativamente bem descritas na literatura atual e apresentam sempre bons resultados em planos de ação.

Reforço muscular é descrito como imprescindível para recuperação após entorse. Devem, de fato, estar presentes nos programas de reabilitação e prescritos de maneira individualizada. Ou seja, em cada situação, sua possibilidade de análise e intervenção, no sentido de treinar as disfunções específicas de cada atleta.

 

Até a próxima !!!

 

Dr. Felipe Simão Lapa - Fisioterapeuta - Crefito: 3 / 30.409-F

Formação em Fisioterapia Esportiva - CETE (2018)

Pós Graduação em Ortopedia e Traumatologia pela UNIABC (2001)

Graduado em Fisioterapia pela UMC (1998)

Vice Presidente da AFAESP- Associação dos Fisioterapeutas e Acadêmicos de SP.

Fisioterapeuta nas Olimpíadas do Rio de Janeiro (2016) 

Fisioterapeuta da Seleção Paulista de Futsal (2019)

Fisioterapeuta do Mogi das Cruzes Futsal (2013/2020)

Fisioterapeuta da Seleção Brasileira de Rugby (2008/2015)

Fisioterapeuta da Portuguesa de Desportos (2016/2017)

Fisioterapeuta do União Futebol Mogi das Cruzes (2016)

Fisioterapeuta do São Paulo Futebol Clube (2014/2015)

Estagiário S. C. Corinthians Paulista (2013)

Proprietário da Clínica Rehabilitar;

Sócio-proprietário da Clínica CEFE;

Formação em Acupuntura, Conceito Zanin, Iso-Stretching, Osteopatia, Pilates e RPG 

Whats: (11) 97121-2102

www.drfelipelapafisio.com.br